Doelgroep
Patiënten welke opgenomen in het ziekenhuis na een CVA/TIA, mogelijk gevolgd door een klinische, poliklinische of geriatrische revalidatie periode, met ontslag naar huis gaan.
Verwijzing
De huisarts verwijst de patiënt via zorgdomein Neurologie à Cerebrovasculaire aandoeningen à Combinatie afspraak TIA poli of Spoed cerebrovasculaire aandoeningen.
Bereikbaarheid en aanwezigheid
Voor informatie over de bereikbaarheid verwijzen wij u graag naar: werkafspraak intercollegiaal overleg (telefonisch)
Rapportage/terug verwijzing
De neuroloog/revalidatie arts maakt een ontslagbrief. Tevens verwijst de neuroloog, wanneer medicatie gestart, de patiënt naar de huisarts voor lab controle.
Werkwijze
-->Ontslag uit ziekenhuis
Tijdens de acute fase zijn de neuroloog en de verpleegkundig consulent CVA/NAH betrokken.
Na ontslag uit het ziekenhuis
- Is de afdeling voor dringende vragen nog 24 uur bereikbaar voor de patiënt. Daarna neemt de huisartsenpraktijk de zorg over. De patiënt wordt opgenomen in de DBC CVRM.
- De CVA/NAH consulenten zijn tot 3 dagen na ontslag bereikbaar voor vragen.
- De Neuroloog blijft 6 tot 8 weken na ontslag betrokken.
- Indien nodig wordt hierna verwezen naar andere medici/behandelaars.
- Na 3 maanden vindt er, ongeacht waar de patiënt verblijft, telefonisch contact plaats met de consulent CVA/NAH om de DICA registratie in te vullen.
- Raadpleeg bij vragen het Expertteam CVRM expertteamcvrm@cohesie.org
-->Ontslag uit revalidatiekliniek / GRZ
- De huisartsenpraktijk ontvangt een ontslagbrief.
- De patiënt wordt opgenomen in de DBC CVRM.
- Raadpleeg bij vragen het Expertteam CVRM expertteamcvrm@cohesie.org
Medisch inhoudelijke afspraken
Tijdens de opname wordt de patiënt uitgebreid onderzocht en gescreend op gevolgen van de beroerte door een multidisciplinair team. In het MDO wordt bepaald welk vervolg traject wordt ingezet voor begeleiding en behandeling.
Informatie en voorlichting patiënt
De patiënt is door de neuroloog geïnformeerd over de diagnose, gevolgen en preventie, de wettelijk richtlijnen autorijden zijn besproken. Informatie is terug te vinden op de website van VieCuri. Als de patiënt is uitbehandeld in het ziekenhuis of revalidatie, wordt de patiënt terugverwezen naar de huisarts en praktijkondersteuner. De patiënt/mantelzorger is op de hoogte dat opvolging via huisartsenpraktijk verloopt. De patiënt wordt gevraagd zelf een 1e afspraak bij de huisarts te plannen.