Chronische nierschade (CNS)

Zorg voor patiënten die in beeld komen bij de huisarts/verpleegkundig specialist/physician assistant/praktijkondersteuner in verband met een verminderde nierfunctie. Het herkennen en registreren van CNS en het meewegen als risicofactor in het zorgprogramma DM2 en CVRM.

Diagnose
Patiënten met CNS hebben gedurende tenminste 3 maanden en bij herhaalde metingen een verminderde eGFR en/of een matig verhoogde of ernstig verhoogde albuminurie en/of specifieke sedimentafwijkingen (dysmorfe) erytrocyten en/of erytrocytencilinders. De mate van albuminurie wordt bepaald aan de hand van de albumine-creatinineratio (ACR) in mg/mmol. De nierfunctie wordt geschat eGFR in ml/min/1,73 m² volgens de CKD-epi formule.

Nierfunctie beoordeling in eerste lijn
eGFR: 

• Houd rekening met onder- en overschatting van de eGFR onder invloed van o.a. spiermassa
• Betrek de leeftijd en fysiologische achteruitgang van de eGFR bij de beoordeling (NHG stelt geen leeftijdscriterium meer)
• Gebruik meerdere waardes over een langere tijd, waarbij een biologische en test variatie tot 15% normaal is.
• Inventariseer de mogelijke verklaringen voor een verlaagde eGFR of een progressieve nierschade.
  Herhaal bij een nieuwe onbekende niet zieke patient met een eerste bepaling nierfunctie eGFR< 45 ml/min altijd binnen een week de nierfunctie om te oordelen of er sprake is van snel progressief nierfalen en handel naar bevindingen.

ACR (albumine-kreatinine ratio):

• Overweeg een niet-nefrogene oorzaak van de albuminurie
• Gebruik meerdere waardes over een langere tijd

Sediment: Bepaal een sediment (vers geloosde 2e portie urine) bij

• Recidiverende onvoldoende-verklaarde hematurie bij urine-stick
• Patiënten met een verminderde eGFR of verhoogde ACR, die géén hypertensie of diabetes hebben

Verwijzing naar de Nefroloog
Naar de nefroloog wordt verwezen:

1. patiënten met een sterk verhoogd risico, rood in tabel 1 van de NHG standaard CNS:
   a. een ernstig verhoogd ACR > 30 mg/mmol of
   b. een matig verhoogd ACR 3-30 mg/mmol en eGFR < 45 ml/min/1,73 m²
   c. een normale ACR (< 3 mg/mmol) en eGFR < 30 ml/min/1,73 m²
2. patiënten met het vermoeden op acute nierschade
   a. stijging van het serumcreatininegehalte ≥ 25 micromol binnen 48 uur of
   b. een stijging van het serumcreatininegehalte > 50% binnen 1 week
   c. overweeg directe verwijzing bij een eGFR < 30 ml/min/1,73 m² met name bij een zieke patiënt
3. patiënten met een snel progressieve nierschade:
   a. binnen 5 jaar eGFR daling >25% in combinatie met een verslechtering in stadium van Nierschade
   b. binnen 1 jaar eGFR daling ≥ 5 ml/min/1,73 m²
4. sedimentafwijkingen passend bij glomerulaire schade (> 40% dysmorfe ery’s e/o erytrocytencillinders)
5. jonge mensen¹ met een voor hun leeftijd verlaagde eGFR, of progressieve nierschade (zie punt 3), onafhankelijk van de absolute hoogte van de eGFR. Bijvoorbeeld; Een 40 jarige hoort een eGFR > 80 te hebben.

Verwijstermijn:
(Vermoeden van) nefrotisch syndroom < 1-2 weken,
snel progressieve eGFR< 30 micromol/l < 1-2 weken,
eGFR< 45 en ACR 3-30 6 wkn, bij voorkeur digitaal overleg (zie DAC punt 5).

Digitaal advies consult nefroloog
Bij alle overige patiënten met een licht of matig verhoogd risico, kan de huisarts zo nodig gebruik maken van het digitaal advies consult (DAC) naar de nefroloog. Denk hierbij aan:

1. patiënten met een langzaam progressieve nierschade
2. therapieresistente hypertensie
3. lab wijzend op metabole complicaties
4. medicatieadvies bij polyfarmacie en eGFR < 50
5. oudere patient² met een matig verhoogd ACR 3-30 mg/mmol en eGFR < 45 ml/min/1,73 m²

Logistiek

• DAC verwijzing via ZorgDomein, binnen 1 tot 3 werkdagen wordt de aanvraag door de nefroloog beantwoord via Edifact.
• Reguliere verwijzing, indien nodig, door de huisarts via ZorgDomein.

Bereikbaarheid en aanwezigheid
Tijdens de polikliniekuren is het secretariaat nefrologie te bereiken tel.nr 077-3206546.

Rapportage/terug verwijzing
Indien de nierfunctie gestabiliseerd is kan de nefroloog in overleg met de patiënt terugverwijzen naar de huisarts. Dit kan ook bij een eGFR<30 ml/min indien deze stabiel is en patiënt ook niet meer in aanmerking komt voor nierfunctie vervangende therapie.
In de terugrapportage geeft de nefroloog aan

• hoe het follow-up beleid dient plaats te vinden (frequentie en controles, medicatie aanpassingen)
• bij welke bevindingen de huisarts de nefroloog dient te consulteren
• wanneer de patiënt moet worden terugverwezen

Werkwijze
Medisch inhoudelijke afspraken
Indien in overleg tussen de huisarts en de nefroloog wordt besloten tot gezamenlijk behandeling worden afspraken gemaakt m.b.t.

• Controlebeleid: wanneer wordt de patiënt gezien door de huisarts, wanneer door de nefroloog
• Controlebeleid indien sprake is van DM/CVRM
• Wie vraagt welk onderzoek aan
• Waar gaat de uitslag van aangevraagd onderzoek naar toe, naar de aanvrager of naar beiden
• Wie schrijft medicatie voor
• Wie geeft leefstijladviezen en informatie.
• Worden paramedici ingeschakeld (bijv. diëtiste)
• Wat zijn de individuele streefwaardes (RR < 130/80, LDL 1,8 of < 2,6, HbA1c < 53 of < 64 mmol/mol)
• Wanneer vindt overleg plaats tussen huisarts en nefroloog

Informatie en voorlichting patiënt
Er worden afspraken gemaakt met de patiënt wanneer hij/zij zich moet melden.
Begeleiding in de eerste lijn kan door de praktijkondersteuner gedaan worden, onder supervisie van de huisarts. Hierbij dient de ziektespecifieke module CVRM of DM van het zorgprogramma integrale chronische zorg als leidraad.
Er zal, naast de gebruikelijke leefstijlbegeleiding, nadrukkelijk aandacht worden gegeven aan medicatiegebruik (inclusief zelfmedicatie, NSAID), zoutbeperking, vochtinname en gewichtscontrole. Zie ook thuisarts.nl/ik-heb-nierschade en nieren.nl (Nierstichting) en scheurblok Chronische nierschade van diabetes2.nl. Instructie over beleid bij uitdroging (scheurblok CNS of sick day rules) worden herhaaldelijk uitgelegd.

1 Geen hard leeftijdscriterium.
2 Geen hard leeftijdscriterium.